мед.Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2-0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10-15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.
Классификация
• Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев
• Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев
• Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева
• Низкое расположение плаценты — плацента расположена близко к внутреннему зеву, но её нижний край не доходит до него на 60-70 мм; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.
Этиология
• Материнские факторы
• Большое количество родов в анамнезе
• Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаше
• Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса
• Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. Миграция плаценты — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации
• Рубцовые изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями
• Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты
• Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева
• Эритробластоз плода
• Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия).
Патогенез
• Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него
• Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, происходит разрыв маточ-но-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.
Клиническая картина
• Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности
• Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования
• Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
• При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода
• Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок
• Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.
Диагностика
Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной
• Косвенная диагностика
• УЗИ -чувствительность метода составляет 90-95%
• Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии
• Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края после прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях.
Лабораторные исследования
• Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови)
• Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра- Ветке позволяет рассчитать количество Rh-поло-жительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери
• Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Ar Rh()-D
• Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости
• Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения
• ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5-5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1-1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ
• Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики
• Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0-1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается
• Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.
Специальные методы исследования
• Проба Клейхауэра-Ветке для выявления проникновения крови от плода к матери
• Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7-10 мин указывает на коагулопатию
• Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Нb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание
• Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения)
• Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном ро-доразрешении. Дифференциальная диагностика
• Шеечная беременность
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• Разрыв матки
• Заболевания крови
• Разрыв варикозно расширенных вен влагалища
• Эрозии шейки матки
• Полипы и рак шейки матки.
Лечение:
Тактика ведения. Необходимо учитывать три фактора:
• Впервые возникшее кровотечение редко представляет угрозу для жизни женщины, если не проводят влагалищного исследования
• Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению
• Основная причина перинатальной смертности — недоношенность. Консервативное ведение оправданно, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении
• Госпитализация
• Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища
• Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты
• Определение расположения плаценты и вида её предлежания.
Лекарственная терапия
• Препараты выбора
• Инфузионная терапия: р-р Рйнгера, 0,9% р-р NaCl
• Кислород
• Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса
• Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер
• Токолитики
• Магния сульфат: вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по.показаниям, — 1-4 г/ч. Другие токолитики противопоказаны из-за побочных эффектов
• Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной
• Побочные эффекты — тахикардия при применении В-Адре-номиметиков, недостаточность перфузии плаценты при назначении блокаторов кальциевых каналов.
• Альтернативный препарат — ритодрин. Побочные эффекты: тахикардия, тремор рук, снижение АД, тошнота, рвота. Противопоказания: пороки сердца, нарушения сердечного ритма, тиреотоксикоз, глаукома.
Родоразрешение. При полном или центральном предлежа-нии плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
• Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхожде-ния части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.
• Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2 500 г, сроке беременности не менее 37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л /С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
• Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
• Наложение кожно-головных щипцов по Уйлт- Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200-300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
• Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.
Осложнения
• Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотёнзии
• Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения
• Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий). Профилактика повторных кровотечений
• Уменьшение физической активности
• Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, душа и других воздействий на влагалище.
См. также Отслойка плаценты, Кровотечение из влагалища во
время беременности
Сокращение. Л/С — лецитин/сфингомиелин
МКБ
044 Предлежание плаценты